一、案例简介： 

    案例一：07年1月，某搬运公司为其全体员工投保《团体意外伤害保险》，每人身故保额20万元，保险公司根据其员工具体工作特点（地面搬运及高空装卸），经风险精算后收取了相应保险费。同年7月，员工吴某在装卸货物时，不慎从4米高处坠落，造成严重颅脑外伤，当场死亡。

    案例二：07年7月，被保险人钟某，女，38岁，广州市某医院护士，投保《个人寿险定期保险》，身故保额15万元。08年7月，钟某从医院内科楼六楼坠落，造成颅脑外伤、心脏破裂，当场死亡。

    案例三：08年8月，邓某，某广告创意公司员工，职业为广告设计人员（职业风险类别一级），其投保《个人意外伤害保险》，身故保额10万元。9月1日，邓某临时帮助客户安装广告牌匾，不慎从5米高处坠落，造成颅脑外伤、颈椎脱位，急送附近医院抢救，最终因其呼吸循环功能衰竭，医治无效死亡。

    案例四：08年10月，某建筑工程公司投保《建筑工程施工人员意外伤害保险》，施工人员每人身故保额10万元，承保方式采取按照施工工程总造价的一定百分比收取保险费，对于众多施工人员则为无记名投保。11月10日，工人赵某，在楼宇外围高空作业时双脚踩空，从十六楼坠落至十楼处被支架平台阻挡，当场昏迷，工友急呼120救护车，救护车将赵某送往附近医院抢救，最终因其腹腔脏器大出血，失血性休克死亡。

    针对于以上四宗案件，虽然均为被保险人高空坠落死亡案，因他们所投保具体险种不同，则相应调查过程、调查要点也是不同的。

    二、调查要点分析：

    案例一：调查员首先前往殡仪馆，对尸体进行拍照，确认死者是被保险人吴某，随后前往出事地点，走访目击证人，详细询问吴某高坠事件整个过程。经了解得知，吴某在4米高平台工作装卸货物时，不慎坠落，当场死亡。调查员分析调查要点认为：吴某坠落的一瞬间，具体情况保险公司是无法知晓的，所以还要排除吴某坠落的原因是否为精神病、心脏病发作、醉酒、与工友打斗、自杀等因素。以上各种因素均是《团体意外伤害保险》的免赔责任。调查员从侧面获悉，吴某曾是军人出身，身体一直都很健壮，从不饮酒，性格外向，工作努力，积极上进，与工友关系融洽，热爱家庭，几乎把自己全部月收入都邮寄回老家。综合以上调查情况，保险公司最终认定被保险人吴某意外高坠死亡属实，及时赔付了身故保额20万元。

    案例二：被保险人钟某高坠死亡后一个多月时间，其家属才向保险公司报案申请理赔。调查员首先前往处理此案的派出所，拜访经办民警。民警介绍，当时由路人报案，马上赶到现场，经确认死者为护士钟某，勘察现场周围未发现其他人足迹，钟某身上无搏斗痕迹，现场血液取样未检测到酒精成分。民警还介绍，由于钟某死亡原因可以排除他杀，不属刑事案件，故不予立案，至于其是意外高坠还是自杀高坠，不便发表任何结论。钟某是意外高坠还是自杀高坠，这正是保险公司对于本案例调查要点之所在。

    调查员又到钟某生前单位对其同事护士进行询问，了解到钟某家庭和睦，丈夫为某公司副总经理，收入颇丰，儿子13岁，为某中学一年级学生，学习优秀，担任班长职务。钟某身体很好，平时很注重医学保健，只是性格偏内向些。调查员观察了医院内科楼六楼的窗户情况，窗户较高并且外侧还有一装饰槽，一般成人是不会在此坠落的，所以目前可以排除钟某意外高坠，现在只能怀疑其是自杀高坠，但调查员需要有充足的证据方可。

    调查员继续走访钟某生前的护士长，护士长谈到，钟某作为从业廿余年的老护士，今年的护士资格考试其未通过，感觉丢了脸面。当晚我们一起值班时，她突然拉开窗户，从六楼跳了下去，后来在钟某办公抽屉里发现遗书一封，遗书内容证实了以上事件的真实性。此时，案情明朗，被保险人钟某是自杀高坠死亡，根据《保险法》规定，被保险人两年内自杀身故，保险公司不承担赔付责任，最终本案以拒赔而结案。

    案例三：调查员收到被保险人邓某家属提供的理赔资料后，经审查《医学死亡证明》证实邓某死亡属实。调查员走访了邓某生前临时帮助安装广告牌匾的客户，其证明邓某确实是在安装广告牌匾时不慎（意外）高坠的，当时落地时还有呼吸，后将邓送往附近医院抢救，最终因其呼吸循环功能衰竭，医治无效死亡。调查员目前可以确认邓某意外高坠死亡属实，但考虑到出险时邓某从事的工作是“室外装潢人员”，属于保险公司的核定职业风险二级，比其投保时职业类别风险明显加大了，故按照《个人意外伤害保险》合同规定，按照保额的80%比例进行赔付，即8万元。

    案例四：接到施工单位报案后，调查员迅速前往医院看望被保险人赵某，赵某已经被宣布临床死亡，调查员让其家属出示赵某身份证，并和尸体相对照，确认赵某死亡属实。《建筑工程施工人员意外伤害保险》保险责任规定：确实是施工人员由于意外死亡，并且事故确实发生在施工现场才给予赔付。这两点也正是本案例调查要点之所在。为了排除赵某为非投保单位之员工来冒充施工人员，调查员让投保单位提供赵某生前工作证、考勤记录卡、工资单，经审查属实。接下来还要看赵某是否在施工现场意外高坠的，调查员在该医院120出车登记处，查到了出车记录，出车目的地为投保单位施工现场。保险公司最终赔付赵某身故保额10万元。

    三、调查结论：

    由此可见，以上四宗案件虽然同为被保险人高空坠落死亡案，但调查要点及理赔结论却大不相同。四宗案件调查的总前提均为核实被保险人身份，确认被保险人死亡属实。案例一调查要点在于排除一系列保险合同的免赔情况，最后才能认定吴某是意外高坠死亡；案例二调查要点也是排除了一系列保险合同的免赔情况以后，并且进一步排除了是意外高坠，最终认定钟某为自杀高坠，调查员一定要找到其自杀的具体原因和证据，这样才能合理拒赔；案例三调查要点在于邓某高坠出险时与当初投保时从事的职业类别不一样，风险加大了，所以要按照保险合同规定进行比例赔付；案例四调查要点在于核实伤者身份及证实其高坠地点确实为施工现场，所以要查阅伤者的员工证明及120急救出车记录。还有一种情况，施工人员（被保险人）高坠后，当时未呼叫120急救车，而是由施工单位趋车自行送往医院的，这种情况调查员就要走访建筑施工主管部门（安全生产监督管理局）了解高坠地点并进行确认，若伤者在医院经抢救转安，则调查员要进一步面见，让其出示身份证及员工工作证明，同时询问其对建筑工作的熟悉程度，从而确认伤者是此投保单位（施工单位）的施工人员。

    四、调查启示：

    以上四宗案件共同点均为被保险人高坠死亡案，但由于被保险人所投保的具体险种不同，则调查要点亦不同。所以类比以上对被保险人高坠案的分析，希望从事寿险调查工作的同仁们，在平时的调查中能够深入分析、注重总结，既要找到一类案件调查的共同点，同时也要把握一类案件调查的异同点，为将来正确的理赔理算打下良好的基础。